El Cáncer y sus Doctores

La idealización de la investigación biomédica y la labor asistencial del oncólogo clínico constituye una de las características centrales de la cultura del lazo rosa; desde una perspectiva un tanto ingenua se insiste día sí y día también en la muy próxima aparición de una cura definitiva para el cáncer, fruto del trabajo de unos profesionales siempre abnegados y generosos. Sin embargo textos como El emperador de todos los males. Una biografía del cáncer (Premio Pulitzer 2011), del oncólogo y profesor de la Universidad de Columbia Siddhartha Mukherjee, cuestionan tan idílica concepción. En sus casi 700 páginas quedan detallada y amenamente reflejados no tan solo los constantes palos de ciego asociados al tratamiento del cáncer sino también, lo que es más preocupante, la existencia de unos intereses corporativos en el seno de la clase médica que han comportado sufrimientos inimaginables a las pacientes oncológicas.

Hagamos un poco de historia siguiendo las tesis del Dr. Mukherjee…

En 1894 el cirujano William Halsted publica datos clínicos sobre una nueva técnica quirúrgica por él denominada mastectomía radical, consistente en la extirpación amplia del seno, músculos pectorales y ganglios linfáticos axilares en mujeres con cáncer de mama. Para el Dr. Halsted el cáncer de mama, en todo caso y de forma progresiva, afectaba en un inicio a la zona delimitada por el tumor para, posteriormente, infiltrarse en el sistema linfático y alcanzar desde los ganglios otros tejidos del organismo. Bajo este principio, que fue ampliamente aceptado por el estamento médico y constituyó el paradigma terapéutico para el tratamiento del cáncer de mama durante casi cien años, se estableció que la resección de amplias zonas anatómicas del tórax era la única manera de asegurar la curación del cáncer y evitar futuras recaídas. Sin embargo…

1. Mediada la década de los 20′ al cirujano londinense Geoffrey Keynes se le planteaba un grave dilema. Algunas de sus pacientes con cáncer de mama presentaban tal grado de debilidad y mal estado general que sus posibilidades de soportar una mastectomía radical, una intervención de altísimo riesgo que comportaba gravísimas secuelas postoperatorias, eran prácticamente nulas. En esos casos, Keynes optaba por eliminar solamente el tumor (lumpectomía) y someter a las pacientes a unas sesiones de radiación tras la cirugía. Sorprendentemente para la época, los índices de supervivencia y recaída de estas pacientes eran similares a los reportados por Halsted y su mastectomía radical. ¿Cuál fue la reacción de la comunidad médica internacional ante el trabajo del Dr. Keynes? En el mejor de los casos la ignorancia más absoluta y más frecuentemente la mofa y ridiculización de su tarea acusándolo de practicar una “cirugía de la Srta. Pepis” totalmente inútil.

2. Debemos esperar a la década de los 50´para que algún cirujano decida retomar el planteamiento de Keynes. El Dr. George Crile Jr planteó un espectacular cambio de paradigma respecto a los postulados de Halsted. Para Crile el cáncer de mama podía presentarse en dos condiciones distintas; o bien era una enfermedad localizada focalizada en el tumor y por lo tanto abordable con una mastectomía simple (los actuales tumores in situ), o bien era una enfermedad invasiva que desde un inicio se diseminaba por el organismo y por lo tanto inabordable quirúrgicamente (los actuales tumores infiltrantes) En ambos casos la mastectomía radical no tiene ningún sentido terapéutico. ¿Cuál fue la reacción de la comunidad médica internacional ante el trabajo del Dr. Crile? Uno esperaría que rápidamente se diseñaran ensayos clínicos para intentar comprobar la validez de estas hipótesis; por el contrario, George Crile fue vejado, apartado de la cirugía académica y obligado a ejercer su profesión exiliado en los inhóspitos desiertos norteamericanos.

3. Durante la década de los 70´ un nuevo actor hacia aparición en la escena del cáncer de mama: el activismo protagonizado por pacientes afectadas por la enfermedad. Debemos a mujeres como Betty Rollin, Rachel Carson o Rose Kushner el que, negándose a ser tratadas con una mastectomía radical, se reclamara públicamente a los doctores evidencia científica sobre la conveniencia de utilizar esta técnica quirúrgica. Aunque hoy en día pueda parecernos increíble, hubo un tiempo en que el movimiento social anticáncer se enfrentó activamente a sus doctores. Fue el Dr. Bernard Fisher quien recogió el guante y planteó un ensayo clínico para evaluar los efectos de la mastectomía radical comparada con mastectomía simple (tesis Crile) y la lumpectomía más radiación (tesis Keynes) Tras diez años de trabajo y la oposición y boicot activo de la comunidad de cirujanos norteamericanos (por ejemplo, ante la negativa de proporcionar pacientes para el ensayo se tuvo que acudir a hospitales canadienses para poder continuar la investigación), en 1981 se presentaron unas conclusiones donde las tres técnicas mostraban resultados estadísticamente similares en referencia a recaídas y supervivencia. Como indica Mukherjee, tuvieron que pasar casi cien años y más de medio millón de mujeres gravemente mutiladas para poder concluir que la mastectomía radical no aportaba ninguna ventaja, sino todo lo contrario, al tratamiento del cáncer de mama.

Resulta cuanto menos angustiante comprobar cómo algunos patrones se repiten a la largo de la historia de los tratamientos oncológicos. Pongamos solo un par de ejemplos:  

A. Corría el año 1972 cuando el oncólogo italiano Gianni Bonadonna realizaba una visita a las instalaciones del National Cancer Institute en Bethesda. Sorprendido, a Bonadonna le ofrecieron la posibilidad de realizar en su clínica de Milán un ensayo sobre la eficacia de la administración de tamoxifeno para evitar recaídas tras intervención quirúrgica en cáncer de mama temprano. El motivo por el que una de las investigaciones de más impacto en la historia del cáncer se realizara en Italia nos es ya conocido: en EUA se había desatado una batalla sin cuartel entre cirujanos, oncólogos y radioterapistas que hacía imposible reclutar la muestra. La supuesta colaboración entre profesionales abnegados y generosos en beneficio de las pacientes no era sino un espejismo inexistente.

B. Otro de los patrones generados por la mastectomía radical de Halsted fue el “cuanto más, mejor”. En este contexto cabe entender la serie de ocho ensayos clínicos llevados a término por el Dr. Donald Pinkel en un hospital de Memphis, entre 1968-1979, en una población de niños afectados por leucemia linfoblástica aguda (LLA) Para Pinkel los pobres resultados de la quimioterapia debían ser atribuidos a la moderación y temor de los oncólogos; una “terapia total” consistente en la combinación de siete u ocho quimiofármacos administrados en su punto extremo de toxicidad letal, radioterapia y punciones lumbares, todo ello durante más de dos años y medio, debería solucionar este problema. Es esta una lógica extraña; si un fármaco no funciona no sería tanto por ser inadecuado, sino por ser siempre administrado a dosis demasiado bajas. Cabe añadir que el Dr. Pinkel tuvo graves dificultados para reclutar a doctores dispuestos a aplicar su “terapia total” ante la brutal toxicidad del tratamiento.  

Entiéndasenos…

Nuestro propósito en esta tesis extravagante no pasa por criticar ni desmerecer los impresionantes frutos conseguidos por la investigación biomédica en torno a los tratamientos oncológicos; muy alejados de esta posición, mostramos entusiasmo y asombro ante los logros alcanzados por la biomedicina en beneficio de las pacientes con cáncer de mama. No por ello podemos dejar de insistir en que, como en toda actividad humana, la defensa de espacios corporativos, la rigidez de planteamientos, la interferencia de espurios intereses económicos o las expectativas de éxito personal juegan también su papel en el trabajo de los profesionales de la oncología. Consideramos que la admiración acrítica hacia estos profesionales, propia de la cultura del lazo rosa, lejos de ayudarnos interfiere gravemente en los procesos de conocimiento y comprensión del cáncer, el necesario control social de los recursos asignados a la investigación y la participación activa de las pacientes a la hora de definir planes y objetivos. En simpática frase atribuida al Dr. Bernard Fisher “Confiamos en Dios… todos los demás deben aportar referencias”.

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